Sağlıkta fabrika rejimi

TUÐÇE KARA

Türkiye’nin dört bir yanında son sürat şehir hastaneleri inşaatları yükseliyor. AKP hükümeti köprü, yol ve tünel yapımında tercih ettiği modelin aynısını sağlık alanında sürdürüyor. Şehir hastaneleri, Türkiye’de bugüne kadar yapılmış olan en büyük hastaneler olacak. Yalnızca binlerce yataklı servisi bulunan değil, devasa otoparkları, kantinler, alışveriş merkezleri gibi otelcilik hizmetleri ile ön plana çıkacak olan, şehir merkezlerinden uzakta, binlerce sağlık emekçisinin çalışacağı dev bir fabrikalar… Sorun daha iyi bir sağlık değil, daha fazla sömürü ve halkın parasının gasp edilmesidir. Ata Soyer Sağlık ve Politika Okulu üyesi ve HDK Sağlık Meclisi’nden halk sağlığı uzmanı Prof. Dr. Mehmet Zencir bu süreci, sağlıkta fabrika rejimi sözleriyle tanımlıyor.

29 Nisan 2017 tarihinde yayımlanan 689 no’lu Kanun Hükmünde Kararname ile ihraç edilen, Ata Soyer Sağlık ve Politika Okulu üyesi ve HDK Sağlık Meclisi’nden halk sağlığı uzmanı Prof. Dr. Mehmet Zencir ile yeni sağlık politikalarını ve sağlık sektöründeki değişim/dönüşümleri konuştuk.

Şehirlerde hangi sağlık sorunlarımız var ve mega proje şehir hastaneleri bu sorunları çözebilir mi? ”Sağlık kapitalizmi”, ”sağlık turizmi” nedir, Türkiye bu turizmin neresinde?

Son dönemlerde “Sağlık turizmi”, “sağlık kapitalizmi” söylemleri hayli arttı. Bu gibi söylemler sağlıkta yaşanan dönüşümleri ne denli yansıtıyor? Sağlık turizmi mefhumu neleri kapsıyor? 
Sağlık turizmi, sağlık kapitalizmi ayrı kavramlar. Sağlıkta kapitalist üretim ilişkilerinin egemen hale gelmesi daha uygun bir kavramlaştırma olur. Sağlık hizmetlerinin sermaye birikim sürecine doğrudan katkı vermeye başlaması, sağlık hizmetlerinin sermayeleşmesi denebilir. Artık sağlık hizmet üretimin temel amacı değişim değeri üretmek, yani artı değer üretmek, her gün daha daha fazla artı değer üretmek. Dolayısıyla canlı emek sömürüsünün, sağlık emek gücünün metalaşması, sömürüsünün gündeme gelmesi, düne kadar meta dışına bırakılan sağlık hizmetleri alanının sermayeye açılmış olması, kapitalist üretim ilişkilerinin devreye girmesi, üretimi ve üretimin hızını artırmanın yollarının aranması şeklinde karşımıza çıkmakta. Birer fabrikaya dönen hastaneler, son şehir hastaneleri ile birlikte daha da devasalaşmakta, toplumun sağlık sorunları çare olarak görülmekte ve daha daha fazla kullanılır hale gelmekte. 

Peki sağlık turizmi… 

Sağlık turizmine ise yurt dışı hasta potansiyelini ülkeye davet etme yönlü girişimler denilebilir. Özetle kendi ülkesinde tedavi edici hizmetlerden yararlanamayan ya da erken aşamada yararlanma şansı olmayan vatandaşların başka ülkeleri tercih etmesi denilebilir. Tabii ki süreç bu kadar basit değil. Bu tercihi tetikleyen nedenler önemli. Sağlık turizmi için iki büyük potansiyeli merkezi kapitalist ülke ve Ortadoğu-Körfez ülkelerinin hastaları olarak tanımlayabiliriz. Merkezi kapitalist ülke hastalarının gerekçesi iki başlıkta toplanabilir: İlki finansman kurumlarının yani sağlık sigortalarının giderlerini azaltma, yani hizmeti daha düşük bedelle elde etme niyetleri. Bu nedenle kendi ülkesine göre daha düşük emek gücü maliyeti olan bizim gibi ülkeler öne çıkıyor. Ucuz emek, uzun çalışma saatleri, güvencesiz çalışma vb. nedenlerle perifer kapitalist ülke emekçileri üzerinden bir hizmet arayışı diyebiliriz. Sağlık sigortası için kendi ülkesinde sağlık hizmet üretiminin kapitalistleşmesi nedeniyle daha maliyetli hale gelmesi bu arayışı zorunlu kılıyor. Bekleme sürelerinin uzunluğu da buna eklendiğinde vatandaşlar için de cazip hale geliyor. Hele bir de hizmeti satan özel sağlık sektörünün sunduğu tatil vb. avantajlar vatandaş açısından cazibeyi daha da artırmaktadır. Bakanlık kaynaklarına göre kalp hastalıkları, estetik ve diş operasyonları tedavi masrafları kendi ülkelerine göre yüzde 35-60 daha düşük. 

İkinci grup olan Ortadoğu-Körfez ülkeleri için ise ana neden sağlık hizmetlerinin yetersizliği, bunun yanında sağlık hizmeti yanında turizm olanaklarından yararlanma da talebin yükselmesine neden oluyor. Ne olursa olsun sağlığa yatırım yapan sermaye gruplarının talep edilebilir olmak için ciddi rekabet içinde olduğu, sürekli daha düşük fiyatlı teklifleri verdikleri düşünüldüğünde bunun bedelinin sağlık emek gücünün sömürüsünün derinleşmesi, hatta sömürüden emek yağmasına dönen uygulamalara maruz kaldığı bilinen gerçekler arasında... 

Son bir neden de dünya çapında sağlık turizmini cazip kılan gerekçe illegal transplantasyonlar (organ nakilleri) diyebiliriz. Özellikle yoksul ülkelerin çocuklarının donör olarak kullanıldığı, transplantasyonlar. 


Türkiye, bu turizmin neresinde? 

Dünya çapında sağlık turizmi için dile getirilen pazar büyüklüğü 50 ile 70 milyar dolar seviyelerinde. Pazarın 20 milyar doları Körfez Ülkeleri kaynaklı. Her yıl yüzde 20 büyüme oranına sahip bir Sağlık Turizmi pazarı. Türkiye bu pazardan istediğini alamıyor, daha fazla pay almak istiyor. Sağlık Bakanlığı Müsteşarı Prof. Dr. Eyüp Gümüş yeni süreçte sağlık turizmini güçlendireceklerini, şu anda yurt dışından gelen kayıtlı hasta sayısının 400 bin civarında olduğunu belirtiyor. Ancak biz bunun 700 bin olduğunu, kayıt dışı çok fazla kişinin tedaviye geldiklerini biliyoruz. Yeni Sağlık Bakanı Ahmet Demircan, 2018 bütçe sunumunda 2023 yılı hedefi olarak sağlık turizminde 1 milyon 500 bin hasta ve 20 milyar ABD dolar olduğunu bildiriyor. Son dönem sağlık bakanları olan Müezzinoğlu, Akdağ ve Demircan konuşmalarında sağlıkta dönüşümün ikinci fazına vurgu yapıyor, bu fazda da sağlık turizminin önemli yer tuttuğunu söylüyorlar. Müezzinoğlu 2015 yılında Mersin Entegre Sağlık Kampüsü (yeni adı ile Şehir Hastaneleri) inşaatında incelemeler sırasında 2018’de kamu-özel iş birliğiyle yaklaşık 46-47 bin yatak kapasiteli şehir hastanelerinin ülkeye kazandırılarak sağlık turizminde Türkiye’nin bölgenin merkezi olacağını dile getirmiştir. 

Yine Sağlık Bakanlığı Sağlık Turizmi Daire Başkanı Dr. Mehmet Ali Aydın dünyada 30 milyon uluslararası hasta trafiği olduğu, plastik cerrahi, göz hastalıkları, onkoloji, kalp ve beyin cerrahisi, omurga ve bel fıtığı cerrahisi, organ nakli, saç ekimi, tüp bebek branşlarında yüksek talep olduğunu belirtiyor. Konuşmasında özelikle medikal turizm anlamında şehir hastaneleri yatırımlarına yer veriyor. Söylemlerin altı dolu tabii ki, sağlık turizmi için gerekli mevzuat değişiklikleri gerçekleştiriliyor, yabancı sağlık emekçisi çalıştırmadan sağlık tesislerinin bulunması gereken kriterlere kadar düzenlemeler peş peşe gerçekleştiriliyor. Sağlık turizmi için özel sağlık sektörü, şehir hastaneleri ve serbest sağlık bölgeleri devreye giriyor. İlk ikisi oldukça güçlü bir şekilde atağa geçmiş durumda. Serbest sağlık bölgeleri için daha gür ses çıkarken, günümüzde şehir hastanelerini daha çok duyar hale geldik. Sağlık hizmetlerindeki “milli” vurgusunun öne çıkmasının burada rolü olabilir.  


“Şehir hastaneleri” projesi, reklamı çokça yapılan bir proje. Bu proje metropollere ne zaman gelir? Karşılığı nedir? 

Şehir hastaneleri projesi sıradan bir proje değil! Vatandaşa daha iyi sağlık hizmet üretmek amaçlı bir yatırım da değil. Birleşmiş Milletler, Dünya Sağlık Örgütü, OECD ve Uluslararası Çalışma Örgütü üyelerinden oluşan Sağlık İstihdamı ve Ekonomik Büyüme Üzerine Yüksek Düzeyli Komisyon 2016 yılında yayınladığı raporun adı: Working for Health and Growth. Bu raporda sağlık sektörünün önemli bir ekonomik sektör ve iş yaratıcısı olduğu, dünya sağlık sektörünün toplam büyüklüğünün yılda 5,8 trilyon ABD dolarının üzerinde olduğu, OECD ülkeleri genelinde 2000 ile 2014 yılları arasında sağlık ve sosyal hizmetlerde istihdam yüzde 48 oranında arttığını, sağlık hizmetleri talebinin de artarak milyonlarca yeni iş yaratmaya devam edeceğini vurguluyor. Düşük ve orta gelirli ülkelerde 2000 ile 2011 yılları arasındaki ekonomik büyümenin yaklaşık dörtte birinin sağlıktaki gelişmelere bağlı değerlerden kaynaklandığı ve sağlıkta yatırım getirisinin 1’e 9 olarak tahmin edildiği belirtiliyor. Bu kadar getirisi olan bir alan herhalde sermaye için boş bırakılmayacak, hızla yatırım alanına dönüştürülecektir. Bir düşünün Türkiye genelinde 42 şehir hastanesi yapılacak, buraya civarındaki devlet hastanelerinin çoğunluğu taşınacak. Diğer hastaneler de yenilenecek, bakımdan geçirilecek ya da onarılacak. Aklımıza hangi sektör geliyor: Tabii ki Emlak Sektörü. Kentsel dönüşüm, HES, yollar, barajlar vb. inşaata dayalı sermaye birikiminin önemli olduğu ülkemizde bu sektör için yeni yatırım alanı şehir hastaneleri.

Devam edelim, bu hastaneler tüm tıbbi donanım ve mefruşatı ile birlikte teslim alınacak, anahtar teslim. Aklımıza kim geliyor: Tıbbi Endüstrisi-Tıbbi Teknoloji. Bu hastanelerin tümünde tıbbi donanım yenilenecek. Devasa bu hastanelerde (Sancaktepe 4 bin 800 yatak deniliyor) otomasyon işlemleri de yeniden düzenlenecek. Aklımıza hangi sektör geliyor: Bilgi İşlem Teknolojileri. Biraz daha devam edelim isterseniz. Şehir hastaneleri Kamu-Özel Ortaklığı modeli ile yapılıyor. Gerekçe kamunun parası yok, özel sektörde para var yatırım alanı bulamıyor, özel sektörün finansman riskini iyi yönetebilme ve zamanı iyi örgütleme becerisi (üretim organizasyonu) ve kamu kesiminin uzmanlığı makro ölçekli planlama yapabilme becerisi bir araya getirilecek deniyor.  Bu sözler ne anlama geliyor. Önce para bir yerden gelmeli, akıllara hangi sektör geliyor: Finans-Bankacılık. Özel sektörün becerilerinin de emek sömürüsünün çok daha iyi yapılacağı anlamını taşıyor. 

Biraz daha açarsak bu hastaneleri şirket yönetsin deniliyor. Yasal engeller olduğu için şimdilik klinik hizmetler taşerona verilemiyor, ama tıbbi destek hizmetleri ve destek hizmetleri hizmetlerinin tümü taşerona veriliyor. Tıbbi destek dediğimiz de, neredeyse tüm laboratuvar ve görüntüleme hizmetleri bu kapsamda. Destek hizmetleri olarak ise bilgi işlem, hasta danışmanlığı, sterilizasyon, çamaşırhane, temizlik, güvenlik, yemekhane, arşivleme, aydınlatma, asansör, ısıtma, soğutma, havalandırma, tıbbi gaz, su ve enerji temini, atık ve atık su uzaklaştırma, binaların tamiri, bakımı ve işletilmesi, park ve bahçe bakımı, kara-hava-deniz ambulans hizmetleri, morg ve gasilhane hizmetleri. Liste her geçen gün uzamaya devam ediyor. Taşerona verilecek bu hizmetlerde mali yılla sınırlı değil, daha önce uzatıldığı gibi üç yıllık da değil, tam tamına 25 yıllık, gerekli görülürse 30 yıla, 49 yıla kadar da uzatılabilecek. Bu alanlar da ciddi yeni tekelleşme denilebilir. Nitekim büyük laboratuvarlar bu hizmetlere göz dikmiş durumda… 

Dahası da var. Ticari alanların kullanımı: Kantin, otopark, benzin istasyonu, otel vb. Devasa komplekste ihtiyaç olan ticari alan tanımına uyan her faaliyet aklımıza gelmeli. Sağlıkçı yetiştiren okulları da buraya eklenme olanağı var. Ufkumuzu açık tutalım, sağlık turizmine yönelik hizmetlerin de sözleşme kapsamında olması bizi şaşırtmasın. Sözleşme ticari sır kapsamında olduğu için bu saydıklarımız dışında sürprizlere de açık olmak gerekir. Hele Ulusal İstihdam Stratejisi adı verilen emek düşmanı kanun ve eylem planları hayallerini gerçekleştirirse asıl iş tanımını esnetebilirlerse, yani sağlık hizmet üretimini asıl olmaktan çıkarırlarsa tüm tıbbi hizmetlerin yukarıda tanımlandığı koşullarda  taşerona devredileceğini söyleyebiliriz. Burada taşeron sözcüğü sizi yanıltmasın konsorsiyum olarak ihaleyi alan şirketten bahsediyoruz. Bu güzelim proje kimileri için “14 yıllık hayalimdi”, iken hayal görenler daha da geniş sermaye grupları bu projeye “Hayaldi gerçek oldu,” diyorlar. Bu işe yatırım yapan sermaye grupları zora sokulmamış, neredeyse tüm riskler devlet tarafından üstlenilmiş durumda. Ya hastanelerin döner sermayesinden ya da hazineden kira şeklinde şirkete ödemeler yapılacak. Ödemeler sabitlensin, sorun çıkmasın diye de yüzde yetmiş doluluk garantisi verilmiş durumda. 

Bu proje vatandaş için haklı olarak ilk zamanlar büyük memnuniyet ile karşılanacak şüphesiz. İhmal edilen, yatırım yapılmayan hastanelerin yenilenmesi ile “modern” hastanelerde valelerde karşılanıp, golf araçları ile taşınıp, hızla tetkik ve tedavilerin tamamlandığı düşünüldüğünde memnuniyet anlaşılır. Şimdilik en çok tartışılan; uzak olması, ulaşım için para ve zaman ayrılması, kantin vb. pahalı olması. Tüm Sağlıkta Dönüşüm Programı’nda olduğu gibi bu projede de 2019’a kadar vatandaşı rahatsız etme şansı yüksek katkı-katılım ücreti, ilave ücret gibi cepten para çıkması ve teminat paketinin tüm hizmetleri karşılamaması ve özel sağlık sigortasına geçme konusunda baskılar bekletilecek… Bekleyebilirse tabii ki. Cepten ödemeler birer birer yaşama geçecektir. Bunu takiben hastanede yatıyoruz ama, bir türlü işimiz bitmiyor. Peşinden tedavi olamıyoruz, şifa bulamıyoruz yakınması gelecek. Bizi kobay yerine koyuyorlar denmeye başlanacak. Sağlıkta fabrika rejimi tüm çıplaklığı ile görünecek. Bedenlerimiz artı değer üretimi için istismar edilecek. Üretimin artan hızına yetişmek için daha daha fazla hastaneye gideceğiz, tetkik yaptıracağız ve tedavi olacağız… Tüketim nesnesine dönen sağlık hizmeti nedeniyle bir türlü bitmeyecek, her gün bir yenisi… 


Sağlıkçılar hastanelerde başka ne tür zorluklarla karşılaşıyor? Bu koşullar nasıl düzeltilebilir? 

Yukarıda sağlıkta kapitalist üretim ilişkileri bağlamında söylemeye çalıştığım emek sömürüsü, emek sömürüsünün derinleşmesi ve emek yağması süreçleri tamamen sağlık emekçileri ile ilgili. Emek süreçlerinde yapılan her türlü güvencesizleştirme (iş, ücret, mekân, çalışma şartları, örgütlenme, görev tanımı vb.) zaten yaşanıyor. Bu kapitalist çarkın daha da yağlandığını düşünürsek yaşananların daha da sertleşeceğini söyleyebiliriz. Her geçen gün daha fazla çalışan her geçen gün daha az kazanan, işini kaybetmemek için sürekli kendini yenileyen bir sağlık emekçisi. Mesleki bağımsızlığı, emeğin kontrol gücünü her geçen gün kaybeden, mesleğine, emeğine ve insana yabancılaşan, nesneleşen bir sağlık emek gücü...  

Kapitalizm her yere, her şeye nüfuz etmeye çalışırken sağlık hizmetleri üretimi buna direnebilir mi? Nasıl? 

Önce şunu söyleyeyim; sermaye yaşamı tek başına belirlemek istiyor, ama bu mümkün değil. Tarihin her döneminde olduğu gibi başka bir dünya mümkün diyen işçi sınıfı, kadınlar, ekolojistler, otonomcular, halkların direnişi ve direnişin gücü bunu belirliyor. Bedenleri, doğayı, kültürü… Önüne gelen her şeyi metalaştıran kapitalist sisteme karşı öz savunma harekete geçiyor. Alternatif yaşam alanları inşa ediliyor. Birey, toplum ve doğa yararını esas alan öz yönetimler devreye giriyor. Bu anlayış karşımıza başka başka biçimlerde çıkabilir, ama özünde çok büyük değişiklikler olmaz. Bunun yolu her alanda olduğu gibi sağlık alanında çarpıtılmış sağlık algısını dönüştürmekten, zihniyet dönüşümünden geçiyor. Sağlığı nasıl tanımlayacağımız, sağlık için sağlık hizmetlerinin payının ne kadar olduğu ve birey, toplum ve doğa yararı esas alan bir sağlık hizmeti nasıl olmalı soruların yanıtından geçiyor. Buna sağlıkçıların, toplumsal muhalefetin, halkın kafa yorması gerekiyor. Şuradan başlayabiliriz: Şehirlerde hangi sağlık sorunlarımız var ve mega proje şehir hastaneleri bu sorunları çözebilir mi? Bu soruyu Kürdistan için özelleştirirsek Kürdistan’ın sağlık sorunları nedir, mega proje şehir hastaneleri bu sorunları çözebilir mi? Soruyu netleştirmekten geçiyor mesele…